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长岛县居民长期护理保险(试点) 实施办法(试行)

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发表于 2018-12-5 11:34:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
第一条  为贯彻实施居民长期护理保险制度,根据《关于开展居民长期护理保险试点的通知》(烟人社办发〔2018〕80号)、《关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》(烟人社发〔2018〕42号)的有关要求和精神,制定本办法。
第二条 长岛县社会保险经办机构负责本县居民长期护理保险经办管理,按照烟人社办发〔2018〕80号规定,委托中国人民财产保险股份有限公司烟台分公司具体承办。
第三条 居民长期护理保险试点期间暂由烟台市居民基本医疗保险统筹基金和市财政分别一次性划转70万元到长期护理保险资金账户,个人暂不缴费。
第四条  参保居民因疾病、年老、伤残等原因导致生活不能自理已达或预期达六个月以上,病情基本稳定,需长期护理的,由本人或家属携带相关材料向定点医护机构提出申请。申报、评估程序、评估标准和评估办法暂按烟台市职工长期护理保险标准执行。
第五条  失能评定以《日常生活能力评定量表》(Barthel Index)为评定依据。
评定等级分为护理需求一至五级,分别对应《日常生活能力评定量表》评分为>60分、51-60分、41-50分、31-40分、≤30分。
第六条  护理保险待遇申请人被评定护理需求等级为四、五级的,纳入长期护理保险保障,享受护理保险待遇,其他等级不享受护理保险待遇。护理保险待遇保障方式分为医疗专护、医养院护、巡查护理。
(一)申请医疗专护(以下简称专护)的,评定护理需求等级应为四、五级,且符合以下条件之一:
1.终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)且存在较高医疗技术支持需求的;
2.因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;
3.需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;
4.因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;
5.患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫、偏瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅰ级,需要长期支持治疗的;
6.术后仍需要长期住院维持治疗的;
7.其他经社会保险经办机构认定符合专护条件的。
(二)申请医养院护(以下简称院护),应符合以下条件之一:
1.患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(晚期)、类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人状态;
2.需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道;
3.高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性疾病的;
4.患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫、偏瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-III级,需要长期支持治疗的;
5.其他经社会保险经办机构认定符合条件的。
6.达到专护申请标准的;
(三)申请巡查护理(以下简称巡护)
符合居民长期护理保险待遇准入标准并由个人或家属提出申请的。
第七条  长期护理保险资金支付范围包括“基础护理费用”和“日常照护费用”。经评定享受长期护理保险待遇的人员,发生的符合规定的“基础护理费用”(含参保人员在享受医疗专护待遇期间发生的符合规定的基本医疗保险费用),由个人负担30%,长期护理保险资金负担70%;“日常照护费用”以“照护服务包”的形式予以保障,参保人员个人不负担“照护服务包”费用。基础护理项目和日常照护项目及标准见附件2、3。
(一)基础护理费用
1.专护和院护
专护、院护的“基础护理费用”实行按床日定额包干的结算办法,由商业保险机构与定点医护机构按月结算,定点医护机构统筹使用。专护、院护护理服务,按照住院管理要求执行。每床日包干标准为:
专护:二级及以上医疗机构护理需求四级、五级分别为150元、160元/人/天,一级医疗机构、护理院护理需求四级、五级分别为120元、130元/人/天,合并甲类慢性病的按8元/人/天标准予以补偿;
院护:护理需求四级、五级分别为30元、40元/人/天。
2.巡护
巡护的“基础护理费用”实行限额支付的结算办法,每床月统筹支付限额为护理需求四级、五级分别为600元、800元/人。
(二)日常照护费用         
以“照护服务包”的形式进行结算,实行按月打包付费,付费标准为350元/人/月。
参保居民在享受医疗专护护理保险待遇期间不再享受基本医疗保险待遇,原由基本医疗保险支付的门诊慢性病待遇改由长期护理保险资金支付。参保居民在享受院护和巡护待遇期间可同时享受基本医疗保险门诊慢性病待遇。因病住院期间不享受长期护理保险待遇。
第八条  下列费用不纳入长期护理保险资金支付范围:
(一)应当由其它社会保险基金支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理费用;
(四)未经本人定点医护机构批准到定点医护机构以外发生的费用;
(五)法律法规规定的其他不予支付的费用。
第九条  定点医护机构为参保人员提供服务后应及时上传信息,商业保险机构按月审核其服务的完成情况和合理性,结合参保人员及其家属对服务的满意度,达到协议规定要求的,按月拨付结算费用。
第十条  长期护理保险结算实行协议保证金制度,商业保险机构应在每月15日前对上月费用进行审核并按时拨付给定点医护机构,拨付比例为结算费用的90%,其余10%留作质量保证金,根据日常管理和年终考核无息兑付。
第十一条  定点医护机构实行定点协议管理。我县基本医疗保险定点医疗机构、定点社区卫生服务机构、符合国家标准设立的养老及护理机构,均可申请成为定点医护机构,申请条件、申报流程及评估标准等按照《烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理办法(试行)》执行。符合准入条件的医护机构可向县社会保险经办机构提出申请。社会保险经办机构按照方便群众、公开公正、公平竞争、择优选择的原则,依据条件标准进行综合评估、协商谈判,确定定点医护机构名单,公示无异议后及时向社会公布。
定点医护机构应当统一管理,统一服务标准,提高服务质量,降低服务成本。
第十二条  社会保险经办机构与商业保险机构、定点医护机构要签订三方合作服务协议,明确各方的权利、义务及违约责任。
第十三条 定点医护机构对拨付的定额包干费用应统筹使用,并严格按照协议内容和标准提供护理服务,不得以任何理由推诿或限制参保人员合理的护理需求。
定点医护机构应按照在床期间实际发生的项目与参保人员结算个人自付部分,不得虚增项目或收取已由长期护理保险资金支付的项目费用。
第十四条  长期护理服务人员应当是受聘于医护机构的执业医生、执业护士以及参加养老护理员等职业培训合格的人员。
第十五条  健全护理员管理制度,定点医护机构应当建立护理员管理制度,明确护理员岗位职责,工作任务和具体要求,规范护理员的服务行为,严禁护理员代替执业护士从事护理技术性操作等医疗活动。
第十六条  加强护理员培训。定点医护机构应当定期对护理员进行职业道德和业务培训,增强服务意识,不断提高业务水平,确保为服务对象提供优质服务。
第十七条  县人力资源和社会保障部门负责组织长期护理保险的实施、资金筹集、划拨与经办管理工作。
县财政部门负责加强长期护理保险资金的管理和使用的监督。
县民政部门负责配合做好困难群体统计、养老护理员资格培训以及与长期护理保险有关工作的衔接。
县卫生计生部门负责加强医疗机构管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。
县物价、残联、扶贫办等单位按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。
第十八条  本办法自2018年12月1日起执行。






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